הרשמה אריאל

שם הילד/ה *

ת.ז *

תאריך לידה *

בן / בת *

בן
בת

כתובת מגורים *

האם מקבל/ת טיפול תרופתי באופן קבוע על בסיס יומיומי? *

לא
כן

שם הגן / בית הספר *

כיתה *

סוג מסגרת החינוך *

שם המורה / גננת *

הקשיים של הילד/ה:

שם האם *

ת.ז האם *

נייד אמא *

Email אמא *

משלח יד אמא *

שם האב *

ת.ז האב *

נייד אבא *

Email אבא *

משלח יד אבא *

הנני מצהיר/ה בזאת כי לרשום מעלה *

אין מגבלות רפואיות העלולות לסכן את בריאותו בעת החוג.
מסוגל להשתתף בפעילות למרות מגבלה בריאותית.

פירוט המגבלה הרפואית במידה וקיימת:

פרסום ותיעוד: אנו מצלמים את הפעילויות המתקיימות במהלך השנה לצורך תיעוד ופרסום אירועים. אישורכם מהווה את הסכמתכם לצילום, תיעוד ופרסום תמונות השתתפות בפעילויותינו. *

מאשר/ת
לא מאשר/ת

שליחת מסרונים: אנו שולחים מסרונים ומנהלים קבוצת ווטסאפ, לעדכון ויידוע על הפעילויות השונות. *

מאשר/ת ומעוניינ/ת לקבל מסרונים
לא מאשר/ת ולא מעוניינ/ת לקבל מסרונים

איך הגעת וממי שמעת על עמותת עילי? *

**הנני מצהיר/ה בזאת כי קראתי, הבנתי והסכמתי לנהלי הרישום *

מאשר/ת

שם הילד *

שם ההורה *

ת.ז הורה *

Email *

כתיבת שמי המלא מהווה כחתימה המאשרת את מילוי הפרטים שבטופס זה. *

חובה לצרף להצהרה זו אישור רפואי, המאשר את השתתפות הילד/ה בחוג ושאין כל הגבלה רפואית שיכולה למנוע את השתתפותו/ה, מרופא המשפחה של קופת החולים בה מבוטח הילד/ה.

Name

ביטוח:
העמותה דואגת לבטח את אחריותה החוקית כלפי משתתפיה בפעילות החוג. במקרה של אירוע/תאונה, באחריותכם להודיע מידית למדריך החוג/פעילות. המדריך ידאג למלא דו"ח תאונה על מנת שנוכל להעביר הודעה מסודרת לחברת הביטוח.

טופס הרשמה

טופס הרשמה